药品等结算要求。
（*）城乡居民参保人员在*个参保年度内，经基本医
疗****报销后政策范围内个人负担医药费用（包括住院、门
诊慢特病、双通道药品）超过我市上年度城乡居民可支配收
入**%的部分，由大病****按**%比例报销。
（*）城乡居民大病****年度最高支付限额为人民币**
*元。
（*）城乡居民大病救治等政策文件中规定的大病****
赔付政策；针对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难
群体的大病****倾斜政策。
*.基金盈亏分担：当大病****基金年度收支盈余时（大
病****基金收入减大病****基金支出），承保方盈利率按不
高于（含）*%（盈利率为大病****基金收入减大病****基金
支出后再除以大病****基金收入）计算，超过盈利率的部分
全部转入城乡居民基本医疗****基金。当城乡居民大病****
基金发生亏损时，亏损由承保方负担，但属于政策性亏损，
且亏损额度在年度筹资总额*%（含）以内的，由医保基金和
承保方各承担**%；亏损额度超过年度筹资总额*%以上的部
分，由承保方全额负担。政策性亏损范围为：在执行合作协
议过程中，由于基本医疗****政策、大病****政策（含倾斜
政策）、基本医疗****药品目录、基本医疗****诊疗项目目
录、基本医疗****医疗服务设施范围、大病****合规药品诊
疗目录及服务设施范围等相关政策调整，导致大病****赔付
支出和运营成本增加而形成的亏损。
*．城乡居民大病****按照*年承保期的累计保费收入、
赔款支出整体进行清算。
第*页共*页
同各方协商解决。
*．协商解决不成的，各方*致同意向采购人所在地人
民法院提起诉讼。
*．合同纠纷按《中华人民共和国民法典》执行。
*、组成合同的文件
*.本合同
*.本项目招标文件
中心
*.本项目投标文件及其附件
*本项目中标通知书
*、合同生效
合同订立时间：本合同自各方盖章及法定代表人或其委
托代理人签字后生效。
合同订立地点：****市医疗保障局。
**、送达
本合同首部载明的联系方式和地址，可作为双方书面文
件或司法文书送达的有效地址，*方欲变更前述联系方式、
地址，须提前*个工作日书面通知另*方，否则另*方或司
法机关以原地址送达即视为有效送达。
**、合同份数
本合同*式*份。合同*方各执*份，采购代理机构*
份，均具同等法律效力。
（以下无正文，为合同签署页）
第*页共*页
****市城乡居民大病****团体投保合同书
采购人（全称）：****市医疗保障局
法定代表人：简恺
信用代码：******************
住所地：****市府北路宜阳大厦中座*楼
联系方式：****-*******
承办方（全称）：****市医疗****基金管理中心
法定代表人：杨翌螺
信用代码：*******************
住所地：****省****市府西路*号市民服务中心
联系方式：****-*******
承保方（全称）：中国人寿财产****股份有限公司****
省分公司
单位负责人：张玉成
信用代码：******************
住所地：****省南昌市西湖区沿江南大道****号春江
御景大厦写字楼*座**-**层
联系方式：****-********
为加强和规范****市城乡居民大病****工作，依据《中
华人民共和国民法典》《中华人民共和国****法》《宜
春市城乡居民大病****实施办法》（宜医保字【****]**号）
及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实
守信的原则，合同各方协商*致，由采购人、承办方与承保
方签订本合同，以资共同信守。
*、****内容
采购人授权承办方将****市城乡居民大病****（*载
第*页共*页
督检查。
*．承保方按照每人每年不低于**元的保障标准派驻
驻院代表和窗口人员。驻院代表承担入、出院及诊疗过程核
查，意外伤害核查等任务；签订本合同后*个月内，在医保
经办机构派驻联合办公人员，开展大病****相关业务，配备
客户服务电话，所需费用由承保方承担。驻院代表和窗口人
员标准见下表：
| 县（市、区）名称 |
驻院代表人数（人） |
窗口人员（人） |
| 市本级 |
|
* |
| *载县 |
* |
* |
| 上高县 |
* |
* |
| 合计 |
** |
** |
*.对已进入大病****起付线但仍在继续住院治疗的参
保人，因费用较高提出住院期中途结算的申请，须及时理赔，
以减轻参保人经济上的周转压力。
*．要有专人负责各项数据的统计分析工作，并按要求
每半年要向采购人、市财政局、承办方报送大病****运行分
析报告，每年承保工作结束后需提交全年的运行分析报告。
*.大病****费收入和赔付等财务情况实行单独建账，
专账管理，单险种管理，严格按照账户用途和类型划拨和使
用保费，严禁将保费挪作他用，包括将当年保费挪作上*年
或下*年赔付等情形，并接受采购人、市财政局、承办方的
监督检查。
*．按照****市、县*级医保部门要求全力配合打击医
保基金欺诈骗保各项行动。
第*页共*页
采购人：****市医疗保障局（公章
法定代表人或委托代理人（签字）：
日期：****年*月**日
低险基
承办方：****市医疗葆险基金管理中心（公章）
理人中签字）：
法定代表人或委托代理
日期：
年月
承保方：****
（公章）
法定代表人或委托代理人（签字）：
烤西成
日期：年月日
第*页共*页
县、上高县）委托给承保方统*承保，执行《国家基本医疗
****、工伤****和生育****药品目录》《****省基本医疗保
险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》和包括但
不限于现行基本医疗****、大病****相关法规文件规定的大
病****缴费、待遇、赔付标准、“双通道”药品等结算要求。
*、合同期限
*.合同执行期限自****年*月*日起至****年**月
**日止。
*．*个****年度由****市医疗****基金管理中心与承
保方签订服务合同*次，首个****年度为：****年*月*日
起至****年**月**日止，第*个****年度为自然年度，
以此类推。
*、合同价款
*．参保保费：
****年城乡居民大病****筹资标准为人民币***元/人，
基金来源为从城乡居民基本医疗****基金中划扣。以后年度
由市医疗保障局、市财政局根据城乡居民大病****基金运行
情况和上级文件要求提出筹资调整意见，报市政府批准后确
定。
*．参保人数：
参保人数按城乡居民实际参保缴费人数确定。
*．理赔标准：
（*）按照《国家基本医疗****、工伤****和生育****
药品目录》《****省基本医疗****诊疗项目、医疗服务设施
范围和支付标准目录》和包括但不限于现行基本医疗****、
大病****相关法规文件规定的待遇、赔付标准、“双通道”
第*页共*页
*.大病****承保合作期间，在新的****年度服务合同
签订前，发生的大病****费用，统*按以下规定处理：（*）
依据本合同要求，正常延续大病****服务，及时支付新的保
险年度理赔费用，待考核合格后签订新年度服务合同。（*）
参保人员次年补报上年度的大病****费用，相应的承保公司
必须继续履行理赔责任，不得以合同期满为借口拖延、积压
或中止理赔，发生此类问题，招标方将报相关招投标主管部
门列入政府招投标业务黑名单。
*.承保方应及时做好定点医药机构费用的结算工作，不
得无故延迟费用结算和拨付。承保方与定点医药机构之间需
要协调的工作，采购方和承办方予以配合。
*、承办方承诺
*．在规定的时间内，向市财政局请款，将保费拨付给
承保方，并及时提供参保人员的基本信息。
*．承办方允许承保方在医保经办机构内，设立业务办
理服务窗口，便于承保方为参保人员提供大病****的政策宣
传、咨询、解释、接案赔付等服务。
*.自觉接受采购人及政府行政主管部门的监督检查。
*、违约责任
*．合同各方应严格履行本合同之规定，若*方违约，
则应承担对方因违约造成的所有损失。
*．若因承保方未按照相关法律法规及文件的规定对参
保人进行赔付或未及时赔付的，由此给参保人及采购人、承
办方造成的*切损失均由承保方承担。
*、解决合同纠纷的方式
*．本合同未尽事宜，以及因履行合同产生争议的，合
第*页共*页
*、付款方式及年度考核
当年度大病****费的付款时间为：*月**日前将大病保
险费的**%，*月**日前将大病****费的**%，*月**日前
将大病****费的**%转入承保方指定账户，剩余**%的大病
****费作为大病****履约保证金，根据年度考核结果按规定
返还承保方年度考核保证金。年度考核分为优秀、良好、合
格、不合格*个等级。考核结果为良好等级以上的，保证金
在扣除未履行合同约定事项应处罚的金额后全额拨付；考核
结果为合格等级的，保证金在扣除未履行合同约定事项应处
罚的金额后按**%拨付；考核结果为不合格等级的，保证金
全部扣除。考核结果为不合格的，采购人将有权终止与承保
方的合同，合同终止后，采购人有权根据相关规定通过公开
招标的方式重新选择承保方。
*、承保方承诺
*．不得拒绝投保方团体参加城乡居民大病****的投保
人中的任何个例参保。按照基本医疗****规定的业务办结时
限内，对大病*****星报销审核拨付参保人；按月与市内医
疗机构结算统筹地区内参保人发生的大病****费用；及时清
算市外异地就医垫付款。因特殊情况不能按期赔付的案件，
应向承办方及参保人说明原因；如有参保人投诉，且情况属
实，将按****市大病****考核办法有关规定进行处罚。对手
续不齐全的理赔申请，应及时告知参保人完善有关材料。
*．对符合大病****政策范围内的待遇费用，承保方应
及时进行费用结算和赔付，不得无故延迟；对参保人的*星
费用必须录入医保结算系统，按照医保“*窗通办”综合柜
员制及医保业务办理要求受理及结算待遇，接受采购人的监
第*页共*页
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